Gejala, jenis dan metode pengobatan adenomiosis uterus

Adenomyosis, atau sebagaimana dokter menyebutnya, endometriosis internal adalah penyakit di mana lapisan selaput endometrium tumbuh di lapisan lain organ ini di rongga rahim.

Ini adalah penyakit sistemik jinak dalam manifestasinya, membutuhkan perhatian seorang wanita dan dokter, pengobatan yang tepat.

Apa itu adenomiosis?

Adenomyosis adalah proses patologis ketika lapisan dalam endometrium tumbuh di lapisan otot jaringan.

Dialah yang bertindak sebagai salah satu varietas endometriosis dan menunjukkan dirinya dengan perdarahan menstruasi yang berat, memulaskan cokelat di antara menstruasi dan gejala PMS yang diucapkan, rasa sakit pada saat berhubungan seks atau selama menstruasi.

Paling sering didiagnosis pada pasien usia subur, tetapi secara bertahap memudar setelah timbulnya menopause pada wanita..

Mungkin:

• Eksternal - dalam hal ini, proliferasi patologis sel endometrium tidak tumbuh ke dalam, tetapi ke luar dan mempengaruhi vagina dan ovarium;
• Internal - dalam hal ini kita berbicara tentang jalannya adenomiosis uterus. Dalam kasus ini, sel-sel mukosa endometrium, yang pernah berada di luar rongga rahim, akan bekerja dalam ritme yang sama dengan siklus menstruasi, memicu peradangan lokal pada ovarium dan perubahan serius yang tidak dapat dibalikkan dalam pekerjaan sistem reproduksi wanita..

Penyebab Adenomyosis

Selain ketidakseimbangan hormon dalam tubuh, dokter menyebut penyakit berikut dan faktor eksternal yang dapat memicu proses patologis.

Daftar ini termasuk:

1. Predisposisi herediter terhadap adenomiosis atau endometriosis, serta neoplasma, jinak dan ganas, terlokalisasi dalam sistem urogenital wanita.
2. Timbulnya keterlambatan abnormal atau terlalu dini dalam siklus menstruasi remaja, timbulnya aktivitas seksual.
3. Kegemukan.
4. Kelahiran terlambat atau terlalu dini.
5. Manipulasi dan intervensi bedah apa pun yang dilakukan pada rongga rahim - aborsi atau kuretase yang sering, jenis intervensi bedah lainnya.
6. Penggunaan kontrasepsi oral dalam waktu lama, serta alat kontrasepsi sebagai alat untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan.
7. Proses inflamasi terlokalisasi di rongga rahim, mempengaruhi pelengkap.
8. Juga, sifat menular yang sebelumnya ditularkan dari asal penyakit dan alergi dapat memicu proses patologis..
9. Aktivitas fisik yang hebat dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak.
10. Stres dan Stres Saraf.
11. Dokter memasukkan faktor-faktor yang merugikan dan ekologi di sini..
12. Gangguan Gastrointestinal dan Hipertensi.

Dalam setiap kasus individu, penyebab dan faktor pemicu dipertimbangkan secara individual.

Gejala

Tanda-tanda adenomyosis:

• Fitur karakteristik utama yang menunjukkan jalannya proses patologis, dokter menyebutnya berat, serta lama. Merekalah yang membentuk perkembangan bentuk sekunder anemia pada pasien - kekurangan zat besi dalam tubuh. Ini pada gilirannya menunjukkan dirinya sebagai serangan kelemahan dan kantuk, pembengkakan dan pucat pada kulit, sesak napas dan seringnya SARS, pusing dan penurunan kinerja.
• Selain itu, pasien prihatin dengan keputihan berdarah di linen sebelum atau sesudah menstruasi, disertai rasa sakit yang terlokalisasi di perut bagian bawah..

Beberapa wanita mungkin:

• memperpendek siklus haid selama beberapa hari.
• ukuran rongga uterus bervariasi.
• hubungan intim - menyakitkan.
• penampilan gumpalan darah gelap di linen antara menstruasi.

Beberapa gejala dapat menyerupai patologi dan penyakit lain, dan oleh karena itu sangat penting untuk menjalani diagnosis dan perawatan yang tepat waktu..

Jenis-jenis adenomiosis uterus

Dalam hal ini, dokter berbicara tentang pembagian menjadi adenomiosis difus dan nodular:

1. Membaur. Karakteristik dan fitur morfologisnya terdiri dari pembentukan saluran buta di lapisan endometrium, yang tumbuh jauh ke kedalaman yang sangat berbeda ke dalam lapisan rahim. Cukup sering, proses patologis ini membentuk fistula di rongga rahim dan panggul kecil.
2. Sentral Jenis proses patologis ditandai dengan masuknya epitel kelenjar ke dalam lapisan otot rahim dan pembentukan neoplasma nodular dengan ukuran yang sangat berbeda. Neoplasma seperti itu sangat banyak dan penuh dengan penumpukan darah..

Beberapa ahli mengidentifikasi dalam kelompok terpisah suatu bentuk proses patologis sebagai jenis campuran adenomiosis uterus.

Derajat dan bentuk adenomiosis

Jika kita memperhitungkan morfologi - ada 4 bentuk utama proses patologis yang dibedakan dalam praktik dokter:

1. Bentuk fokus. Dalam proses ini, sel-sel endometrium yang tumbuh secara patologis akan tumbuh di jaringan terdekat dan dengan demikian membentuk neoplasma fokus yang terpisah..
2. Bentuk nodal. Sel patologis akan tumbuh menjadi jaringan terdekat dalam bentuk neoplasma nodular yang menyerupai fibroid. Neoplasma nodular seperti itu banyak, perut, penuh dengan darah, dan mereka dikelilingi oleh jaringan ikat yang padat.
3. Bentuk difus. Dalam hal ini, endometrium akan menginfeksi dan menyerang miometrium tanpa membentuk fokus yang jelas atau neoplasma nodular.
4. Jenis campuran adalah kombinasi dalam manifestasi dari bentuk adenomiosis nodular dan difus.

Ketika memperhitungkan kedalaman penetrasi sel endometrium patologis, dokter secara kondisional membagi adenomiosis menjadi 4 derajat:

1. Yang pertama, yang secara eksklusif mempengaruhi lapisan submukosa di rongga rahim.
2. Tingkat kedua hanya mempengaruhi setengah dari lapisan otot rongga rahim.
3. Derajat ketiga perjalanan patologi memengaruhi sebagian besar lapisan otot uterus.
4. Derajat keempat dari perjalanan patologi mempengaruhi seluruh lapisan otot rongga rahim.

Diagnosis penyakit

Sebagian besar, proses patologis didiagnosis selama prosedur USG terjadwal atau tidak terjadwal - paling sering uterus yang membesar tidak normal dan struktur heterogen dari miometrium menunjukkan diri mereka dalam gambar..

Namun selain itu, dokter menggunakan metode berikut untuk mendiagnosis dan membuat diagnosis adenomiosis yang akurat:

1. Pemeriksaan pasien di kursi ginekologis menggunakan cermin.
2. Kolposkopi - penggunaan alat yang meningkatkan permukaan rongga rahim sebanyak 30 kali atau lebih dan membantu secara visual melihat dan mengevaluasi kondisi umum serviks.
3. Laparoskopi dan histeroskopi.
4. Lebih jarang, dokter menggunakan MRI - metode ini diindikasikan jika hasil diagnostik USG tidak memberikan hasil yang akurat dan dapat diandalkan..
5. Diagnosis umum organ dan sistem - pernapasan dan aliran darah, pekerjaan saluran pencernaan dan uretra.

Penyakit itu sendiri dalam perjalanannya dapat berlanjut tanpa gejala-gejala yang jelas dan perkembangan dari proses patologis.

Yang benar adalah dengan satu hal - jika organisme itu sendiri, organ dan sistem internal tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor eksternal atau internal negatif, seperti, misalnya, radiasi atau sering dilakukan aborsi, kuretase.

Menurut data medis statistik, dalam 7 dari 10 kasus, adenomiosis sebagai penyakit muncul di latar belakang dan tidak memerlukan tindakan perawatan serius oleh dokter. Sebagai penyakit serius yang disertai dengan komplikasi, adenomiosis sangat jarang terjadi dalam praktik dokter dan memerlukan perawatan segera.

Adenomyosis selama kehamilan

Adenomyosis selama kehamilan adalah kejadian umum dalam praktek dokter kandungan. Pada saat yang sama, sangat mungkin untuk hamil dan melahirkan janin, meskipun prosesnya sendiri akan cukup rumit, ibu hamil harus terus menerus menjalani pemeriksaan dan pemeriksaan oleh dokter kandungan.

Dalam beberapa kasus, seorang wanita hamil dirawat di rumah sakit untuk pemeliharaan, dan dengan demikian mencapai tidak hanya kesehatan pasien, tetapi juga anaknya yang belum lahir. Yang terpenting adalah mendengarkan tubuh Anda, karena ada kemungkinan besar terjadi perdarahan uterus dan kehilangan janin.

Seberapa berbahaya adenomyosis selama kehamilan??

Pertanyaan bagi banyak orang adalah ambigu - dalam praktik dokter, ada kasus-kasus ketika, tanpa menjalani pengobatan, seorang wanita tidak hanya tidak bisa hamil, tetapi juga melahirkan anak, menjadi tidak subur.

Dalam kasus lain, ada kasus ketika, tanpa bantuan dokter dan perawatan bedah, seorang wanita bisa melahirkan dan melahirkan bayi yang sehat..

Dokter Barat percaya bahwa tidak ada hubungan langsung antara adenomiosis dan kehamilan, apalagi ancaman yang terakhir.

Penyakit ini dapat menjadi masalah yang signifikan dan menjadi hambatan bagi konsepsi dan kehamilan berikutnya hanya jika disertai dengan penyakit lain yang mempengaruhi organ dan sistem panggul kecil. Menurut statistik, setelah perawatan bedah, menurut statistik, 35-60% wanita bisa hamil.

Apa yang paling penting - kehamilan dapat menjadi obat mujarab bagi seorang wanita dalam pengobatan penyakit seperti adenomiosis.

Dokter menentukan fenomena ini dengan fakta bahwa selama periode melahirkan janin tidak ada menstruasi, latar belakang hormon dibangun kembali dan ini akan memperlambat proses pertumbuhan endometrium patologis..

Bahaya adenomiosis

Jika seorang ginekolog sebelumnya telah didiagnosis dengan adenomyosis, setiap wanita dengan keteraturan sekali setiap enam bulan harus menjalani pemeriksaan rutin oleh seorang ginekolog, menjalani diagnosa dan perawatan yang ditentukan olehnya.

Jika Anda tidak mempertimbangkan saran dokter:

• Ini akan memicu perdarahan uterus yang parah dan rasa sakit di daerah panggul, gejala lain yang tidak menyenangkan dan ketidaknyamanan selama aktivitas seksual.
• Seiring dengan ini, konsekuensi patologis yang paling umum dari perkembangan adenomiosis adalah dokter menyebut anemia, di mana tingkat zat besi dalam tubuh menurun secara dahsyat. Akibatnya, tubuh kekurangan oksigen dan produksi sel darah merah tidak mencukupi. Konsekuensi akan menunjukkan diri dalam bentuk pusing dan kantuk yang konstan, penurunan kapasitas kerja patologis, pucat kulit dan manifestasi lainnya..
• Dokter juga menyebut perubahan hormon dalam tubuh sebagai konsekuensi yang tidak kalah negatifnya, yang tidak diragukan lagi akan menunjukkan dirinya dalam bentuk lekas marah dan depresi..

Pengobatan penyakit

Perawatan adenomyosis menyediakan pendekatan terpadu - ini dapat berupa metode perawatan konservatif atau intervensi bedah..

Perawatan konservatif

Sebagian besar, itu semua tergantung pada akar penyebab patologi dan manifestasi gejala penyakit:

1. Penunjukan obat penghilang rasa sakit. Dengan serangan rasa sakit parah yang terlokalisasi di perut bagian bawah - dokter meresepkan kursus mengambil obat dari kelompok NSAID non-steroid, obat anti-inflamasi, misalnya, Ibuprofen atau Ketoprofen.
2. Dengan perdarahan uterus yang berat dan berkepanjangan, aliran menstruasi, dengan kegagalan siklus itu sendiri - dokter meresepkan kursus kontrasepsi. Formulasi seperti itu tidak mengobati adenomiosis itu sendiri, tetapi mereka membantu meringankan gejala-gejala negatif dari perjalanan menstruasi patologis dan serangan rasa sakit selama menstruasi..
3. Pemasangan alat kontrasepsi Maren - ditandai dengan efektivitas terbukti dalam pengobatan proses patologis seperti dalam rongga rahim seperti adenomiosis dan mioma, endometriosis. Spiral membantu meredakan serangan rasa sakit di perut bagian bawah, mengurangi jumlah perdarahan pada waktu-waktu tertentu, meskipun itu tidak sepenuhnya menyembuhkan adenomiosis - setelah mengeluarkannya dari rongga rahim, semua gejala negatif dari kembali patologi.
4. Penunjukan senyawa anti-inflamasi - mereka membantu mengurangi banyaknya perdarahan uterus, menghilangkan rasa sakit. Mereka mulai diminum beberapa hari sebelum menstruasi dan selesai pada akhir perdarahan itu sendiri..
5. Obat-obatan Utrozhestan dan Dufaston juga digunakan dalam pengobatan proliferasi patologis lapisan endometrium - adenomiosis. Yang terakhir membantu untuk membuat menstruasi kurang melimpah, dan fokus pertumbuhan patologis berkurang dalam ukuran - program terapi adalah dari 6 hingga 9 bulan.
6. Kursus terapi dan durasinya ditentukan oleh dokter, dan pada akhir perawatan, untuk mempertahankan hasil positif, dokter meresepkan asupan lebih lanjut dari obat pengontrol kelahiran atau obat Visann. Secara khusus, yang terakhir mengandung senyawa dienogest dalam komposisinya - itu akan mencegah pertumbuhan fokus pertumbuhan endometrium di lapisan otot rahim. Pada beberapa wanita, obat ini dapat memicu perdarahan hebat dan karenanya harus diminum setelah berkonsultasi dengan dokter dan di bawah kontrol ketat.

Operasi

Dengan tidak adanya dinamika positif pengobatan dari jalannya terapi obat, dokter menggunakan intervensi bedah, di mana tujuannya adalah untuk pengangkatan secara bedah fokus abnormal di dalam rongga rahim..

Masa pemulihan dalam kasus ini singkat hingga beberapa hari, meskipun setelah itu wanita itu di bawah pengawasan dokter.

Mengenai metode perawatan bedah adenomiosis, dokter menggunakan metode berikut:

1. Elektrokoagulasi - dalam hal ini, neoplasma dihilangkan oleh arus listrik, sebelumnya menggunakan anestesi lokal atau umum.
2. Embolisasi. Dalam hal ini, dokter memblokir aliran darah melalui pembuluh darah, yang memberi makan neoplasma patologis itu sendiri. Jadi melalui tabung tertipis yang dimasukkan ke dalam vagina, partikel dimasukkan ke dalam pembuluh itu sendiri - mereka memblokir seluruh aliran darah dan nutrisi dari neoplasma. Ketika tidak ada suplai darah, fokus adenomyosis secara bertahap berkurang ukurannya.
3. Ablasi Dalam hal ini, dokter melakukan perawatan ultrasonografi pada lokasi tumor dan penghancuran bertahap. Tetapi metode ini efektif jika fokus proses patologis tidak menembus lapisan otot dinding rahim.

Tetapi seperti yang dikatakan dokter, adenomiosis dapat sepenuhnya dihilangkan hanya jika uterus diangkat sepenuhnya.

Cara rakyat

Perawatan tanah liat

Metode pengobatan yang sangat efektif dan efektif dari gudang obat tradisional.

1. Dalam hal ini, tanah liat diencerkan dengan air, bersikeras selama beberapa jam, setelah itu direbus selama 10 menit dalam bak air.
2. Dari massa yang dihasilkan membuat kue dan menerapkannya di perut bagian bawah, biarkan selama 2 jam.
3. Kursus terapi - dari 5 hingga 10 prosedur.

Perawatan Lintah Medis

Menurut dokter, metode ini cukup efektif:

1. Lintah diterapkan pada titik aktif pada tubuh, ada efek aktif pada mereka.
2. Pada saat yang sama, air liur lintah memasuki aliran darah orang tersebut - yang terakhir memiliki efek anti-inflamasi yang nyata, aliran darah di daerah yang terkena meningkat dan latar belakang hormon menjadi stabil..

Decoctions dan infus

Angelica

1. Tanaman ini mengandung phytohormon tanaman, estrogen dan progesteron, karena aksi yang mana pertumbuhan patologis fokus adenomiosis berkurang, rasa sakit dihentikan dan siklus menstruasi dinormalisasi.
2. Untuk kaldu itu sendiri, 15 gr. Rimpang cukup untuk dikukus dalam 400 ml. air mendidih dan didihkan selama 10 menit dengan api kecil.
3. Setelah dingin, ambil 1 sdm. tiga kali sehari, sebelum makan.
4. Dilarang mengonsumsi selama masa kehamilan dan menyusui, pendarahan rahim yang berlebihan.

Cinquefoil itu rawa

1. Ramuan itu diambil secara lisan dan digunakan untuk douching.
2. Untuk persiapan kaldu dari sabelnik - 50 gr. bahan baku dikukus dalam satu liter air dan direbus dengan api kecil selama 10 menit.
3. Setelah ini, harus didinginkan dan disaring, setelah itu diambil 200 ml. pagi dan sore setelah makan.
4. Hasil terapeutik yang efektif menunjukkan diri setelah 2 minggu - kaldu mengurangi rasa sakit dan menghentikan fokus proliferasi jaringan patologis, memiliki efek antitumor pada tubuh.

Rahim pinus

Tanaman yang efektif dalam pengobatan adenomiosis, karena mengandung flavonoid tanaman yang bermanfaat mempengaruhi latar belakang hormonal dan seluruh tubuh wanita.

1. Rebusan tanaman ini memiliki efek anti-inflamasi dan antitumor, memperkuat tubuh dan membantu menghentikan pendarahan berat.
2. Menurut dokter, uterus dalam kombinasi dengan saber adalah 2 tanaman yang efektif dalam memerangi adenomiosis.
3. Untuk menyiapkan kaldu, satu sendok makan bahan baku diseduh dalam 400 ml air mendidih, bersikeras selama 15 menit, lalu diminum satu jam sebelum makanan utama.
4. Efek terapi positif akan muncul dengan sendirinya setelah 2 minggu - hal utama adalah tidak berhenti minum herbal selama pengobatan.

Ginseng Siberia

1. Hormon tanaman yang termasuk dalam komposisinya membantu mengembalikan kadar hormon normal, dan tembaga dan selenium, kobalt dan elemen jejak lainnya memulihkan aliran darah dan mencegah perkembangan anemia, menekan pertumbuhan patologis tumor..
2. Untuk menyiapkan ramuan obat, cukup menyeduh satu sendok makan tanaman kering dalam 300 ml air mendidih dan didihkan dengan api kecil selama 10 menit. Setelah itu, minta satu jam dan ambil 100 ml. tiga kali sehari, tambahkan madu untuk rasa.
3. Anda juga bisa memasak dan meminum alkohol dari tanaman ini - 50 gr. rimpang tanaman dituangkan dengan 5 liter vodka dan bersikeras sebulan di tempat yang gelap. Setelah meminumnya, ambil 50 ml sehari sekali. Yang paling penting adalah tidak mengonsumsi tingtur ini dengan hipertensi dan gagal jantung.

Yarrow

1. Rebusan dari tanaman ini menghentikan proses inflamasi dan memiliki efek hemostatik dan bakterisidal yang jelas. Ini digunakan untuk perdarahan uterus yang berat dan kerusakan pada siklus menstruasi, peradangan yang mempengaruhi sistem reproduksi wanita..
2. Untuk menyiapkan ramuan obat - satu sendok makan tanaman kering dikukus dalam segelas air mendidih dan bersikeras selama sekitar satu jam. Selanjutnya, ambil sepertiga gelas per hari, setelah makan utama.
3. Anda juga bisa memasak dan meminum alkohol - untuk 30 gr ini. 400 ml alkohol medis atau vodka dituangkan di atas tanaman kering dan bersikeras selama 2 minggu di tempat yang gelap dan dingin. Setelah disaring, ambil tingtur 30 tetes 3 kali sehari, selalu setelah makan.

Ubi liar

Ini membantu untuk berhasil menghilangkan peradangan dan mencegah penyebaran patologis, proliferasi jaringan epitel, menghilangkan kejang otot.

Untuk menyiapkan kaldu harganya 3 gram. bahan mentah kering dalam 200 ml air mendidih dan bersikeras setengah jam. Setelah, setelah difilter, ambil seluruh volume sekaligus selama sebulan.

Ramalan cuaca

1. Sebagai proses patologis, adenomiosis tidak berbahaya bagi wanita - dengan perawatan yang dipilih dengan baik dan diagnosis tepat waktu, dimungkinkan untuk menjaga seluruh organ, rahim, fungsi normal dan fungsi reproduksi.
2. Seperti yang dicatat oleh dokter, pada setengah dari pasien yang didiagnosis dengan adenomiosis, kemungkinan besar, baik endometriosis dan fibroid rahim berkembang secara paralel, yang memerlukan pemeriksaan dan pengobatan tambahan..

Harga perawatan

Biaya perawatan adenomiosis tergantung pada tingkat klinik dan kondisi umum pasien, tahap proses patologis.

Jika kita berbicara tentang angka rata-rata, biaya perawatan adenomiosis di ibukota, maka kita dapat mengumumkan statistik berikut:

1. Masuk ke dokter kandungan dan melakukan pemeriksaan dan pemeriksaan diagnostik medis - biaya layanan dapat bervariasi dari 1.500 hingga 2.100 rubel.
2. Ketika melakukan perawatan rawat jalan sesuai dengan program individu, memasang spiral - biayanya bervariasi antara 1800 - 2500 rubel.
3. Persiapan dan pengenalan perangkat intrauterin - 2500 - 2700 rubel.
4. Kolposkopi diperpanjang - 1900 - 2300 rubel.
5. Ablasi dan pengobatan neoplasma oleh arus listrik - biaya dari jenis intervensi bedah ini bervariasi dari 3.200 hingga 5.500 rubel.

Pencegahan adenomiosis

1. Metode terbaik untuk mencegah proses patologis adalah deteksi tepat waktu dari pertumbuhan sel endometrium patologis dalam rahim selama pemeriksaan ginekologi secara teratur sebagai bagian dari program pencegahan.
2. Dokter juga merekomendasikan agar seorang wanita menjalani gaya hidup sehat, rileks sepenuhnya, menghabiskan lebih sedikit waktu di bawah sinar matahari, yang memiliki efek merugikan yang signifikan pada tubuh..
3. Jika situasi penuh tekanan terus muncul di tempat kerja dan di rumah, ada baiknya berkonsultasi dengan terapis mengenai penggunaan obat penenang, senyawa yang menormalkan sistem saraf pusat, menjalani kursus pijat dan prosedur fisiologis.

Jika Anda memperhatikan tubuh Anda, kadang-kadang Anda dapat meminimalkan risiko mengembangkan proses patologis, adenomiosis, dan penyakit ginekologis lainnya..

Ulasan

Ulasan tentang pengobatan adenomiosis:

Adenomyosis dan endometriosis

Dua penyakit ginekologis yang mendekati gejalanya - adenomiosis dan endometriosis - memengaruhi semakin banyak wanita di dunia. Diagnosis ini ditemukan pada setengah dari pasien yang menderita infertilitas. Secara total, sekitar 5% wanita menderita adenomyosis di dunia. Endometriosis menyumbang 30 hingga 50% dari total jumlah wanita yang diperiksa. Dalam hal ini, kedua penyakit dengan tidak adanya kompensasi dengan obat hormonal dapat menjadi alasan untuk pengangkatan rahim. Untuk diagnosis penyakit ini secara tepat waktu, seseorang harus memiliki gagasan tentang gejalanya, dan pada dugaan pertama penyakit yang mungkin terjadi, konsultasikan dengan dokter kandungan.

Penyakit hormonal

Gangguan hormonal pada wanita usia reproduksi dapat menyebabkan malfungsi siklus menstruasi, termasuk perdarahan uterus yang disfungsional. Ketidakseimbangan hormon menyebabkan perkembangan penyakit ginekologi yang bersifat kronis, mempengaruhi hubungan seksual, dan dapat menyebabkan kemandulan..

Prasyarat untuk gangguan produksi hormon seringkali merupakan faktor keturunan. Dengan pembentukan yang salah dari sistem yang bertanggung jawab untuk status hormonal, bahkan pada tahap embrio, wanita masa depan yang sudah remaja mulai berisiko terhadap penyakit ginekologi..

Masalah hormon memprovokasi:

• situasi yang penuh tekanan;
• diet yang tidak seimbang, kekurangan vitamin;
• invasi cacing;
• infeksi kronis, termasuk infeksi menular seksual;
• sering masuk angin;
• kekebalan berkurang;
• penyakit sistem endokrin;
• aktivitas fisik yang berlebihan;
• aborsi
• kuretase.

Dengan kegagalan hormon, penting untuk menjalani terapi penggantian hormon tepat waktu.

Endometriosis

Endometriosis adalah penyakit di mana sel-sel yang terletak di endometrium dinding rahim mulai melampauinya, dan dapat menyebar ke organ mana pun. Pada saat yang sama, mereka mempertahankan fitur aslinya. dan berubah sesuai dengan siklus menstruasi, di mana pun mereka berada.

Sebagai akibatnya, perdarahan menstruasi dapat terjadi di mana saja di dalam tubuh jika terdapat sel-sel yang serupa..

Gejala Endometriosis

Endometriosis yang baru saja dimulai tidak menunjukkan gejala apa pun. Jika periode dari awal perkembangan penyakit serius dalam tubuh ini kecil, maka satu-satunya tanda yang mengindikasikan perubahan hormon adalah perubahan dalam durasi siklus menstruasi, biasanya dengan arah peningkatan jumlah hari.

Dengan perkembangan penyakit lebih lanjut, gejala-gejala berikut diamati:

• Nyeri di perut bagian bawah menjalar ke daerah inguinal, usus dan punggung bawah. Nyeri pada panggul biasanya lebih buruk pada hari-hari terakhir menstruasi.
• Menstruasi berat, disertai dengan sakit perut yang parah. Kehilangan darah bisa sangat signifikan sehingga bisa menyebabkan anemia..
• Kegagalan siklus menstruasi.
• Nyeri pada pangkal paha selama pemeriksaan oleh dokter kandungan, saat hubungan intim, saat buang air besar.
• Kelelahan, lekas marah.

Dengan endometriosis yang berkepanjangan, infertilitas berkembang. Komplikasi serius pada penyakit ini adalah lesi berbagai organ di mana sel-sel asing dari jaringan rahim memasuki aliran darah. Implantasi tersebut dapat memanifestasikan dirinya dalam berbagai perdarahan..

Paling sering, perdarahan lambung, hidung dan paru terjadi. Campuran darah dapat diamati dalam tinja, dahak, urin. Perdarahan atipikal dimanifestasikan, secara harfiah, dengan air mata berdarah, atau kehilangan darah dari pusar atau jari. Ini biasanya terjadi selama menstruasi..

Adenomyosis

Adenomyosis adalah penyakit di mana lapisan endometrium mulai tumbuh secara patologis dan, setelah mengatasi jaringan perantara, menembus lapisan otot uterus. Ini terjadi di berbagai situs uterus..

Di sekitar sel-sel asing, pembentukan elemen-elemen menebal dari lapisan otot terjadi, yang menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk rahim. Menjadi membesar dan bulat..

Gejala adenomiosis

Gejala adenomyosis sangat mirip dengan gejala endometriosis. Penyakit ini melekat pada:

• Nyeri, menstruasi berat. Durasi mereka biasanya 7 hari atau lebih. Seringkali, menstruasi masuk ke perdarahan uterus.
• Melihat keluarnya cairan berwarna coklat pada malam menstruasi dan di tengah siklus.
• Gumpalan diamati selama menstruasi..
• Nyeri perut akut selama menstruasi dan pada hari ke 2-14 siklus.
• Nyeri selama pemeriksaan ginekologis dan selama hubungan intim.
• Pembesaran uterus.
• Seiring waktu, dengan adenomiosis, tumor dapat terbentuk di dalam rahim..
• Perbedaan antara endometriosis dan adenomiosis.

Gejala utama dimana seorang ginekolog dapat membedakan endometriosis dari adenomiosis adalah lokasi sel endometrium. Dengan adenomiosis, mereka hanya menembus ke dalam lapisan otot rahim, dengan endometriosis - melampaui itu, dan dapat ditemukan di saluran tuba, di rongga perut dan di berbagai organ.

Endometriosis dapat menyebabkan perlengketan dan fusi organ internal, adenomiosis dapat menyebabkan tumor.

Kesamaan endometriosis dan adenomiosis

Kedua penyakit ini adalah hasil dari perubahan hormon. Mereka memiliki gejala yang sama - penyimpangan menstruasi, nyeri, perdarahan. Kedua penyakit ini sering menyebabkan infertilitas. Dengan endometriosis dan adenomiosis, terapi penggantian hormon ditentukan. Dalam hal kegagalan pengobatan, gunakan metode bedah.

Endometriosis dan adenomiosis adalah penyakit berbahaya yang secara signifikan dapat memengaruhi kesehatan dan kualitas hidup wanita. Mengikis gejala pada tahap awal penyakit ini dapat menyebabkan waktu yang hilang untuk perawatan. Untuk mengenali penyakit tepat waktu, Anda harus memperhatikan perubahan kondisi Anda, dan jangan lupa untuk menjalani pemeriksaan profesional oleh dokter kandungan.

Bagaimana adenomiosis berbeda dari endometriosis

Adenomyosis adalah penyakit di mana terdapat proliferasi jaringan uterus yang berlebihan dan ketidakteraturan menstruasi dicatat. Demikian pula, perubahan tubuh seperti itu diamati dalam kasus perkembangan endometriosis. Kedua patologi berhubungan dengan kondisi prakanker yang dapat menyebabkan infertilitas. Pada tahap awal perkembangan, penyakit ini tidak menunjukkan gejala, yang membuatnya sulit untuk diidentifikasi. Perbedaan di antara mereka tidak signifikan. Apa perbedaan antara adenomiosis dan endometriosis, hanya bisa memberi tahu dokter yang mengetahui morfologi dan patogenesis penyakit ini..

Adenomyosis dan endometriosis: apa perbedaan antara konsep

Perbedaan antara adenomiosis dan endometriosis tidak signifikan. Banyak yang bahkan percaya bahwa ini adalah penyakit yang sama. Namun demikian, masing-masing patologi memiliki karakteristiknya sendiri..

Endometriosis dianggap sebagai kondisi patologis, yang ditandai dengan peningkatan pembelahan sel endometrium dan distribusinya ke seluruh tubuh. Berbagai organ dapat terpengaruh secara bersamaan, tetapi paling sering, proliferasi diamati di daerah panggul.

Adenomyosis juga ditandai oleh proliferasi dan penyebaran lapisan organ genital. Hanya dalam kasus ini, perkecambahan jaringan dilakukan dalam ketebalan rahim, akibatnya, ukurannya bertambah..

Penyebab endometriosis dan adenomiosis

Endometriosis dan adenomiosis adalah akibat disregulasi hormonal. Terlepas dari kenyataan bahwa fokus patologis pada penyakit ini terlokalisasi di daerah yang berbeda, mereka memiliki gejala dan patogenesis yang serupa. Seorang wanita mengalami ketidaknyamanan saat berhubungan seksual, ada pelanggaran siklus dan perubahan dalam sifat aliran menstruasi. Selain itu, faktor yang sama dapat memicu perkembangan penyakit.

Penyebab penyakit ini terletak pada gangguan hipofisis, hipotalamus atau ovarium. Paling sering, hiperplasia endometrium diamati dengan peningkatan konsentrasi estrogen.

Perbedaan dalam mekanisme pengembangan proses patologis

Dasar dari patologi ini adalah proliferasi jaringan. Biasanya, dinding endometrium menebal karena pembelahan sel intensif setiap bulan pada semua wanita usia subur. Dalam kasus perkembangan adenomiosis, proses ini lebih jelas. Selama periode produksi progesteron intensif, bagian-bagian hiperplasia tidak hilang. Akibatnya, dinding rahim terus menebal dan mendapatkan konsistensi yang lembut. Pada periode regulasi yang semakin dekat, produksi hormon seks wanita menjadi meningkat, organ genital mencapai ukuran maksimum.

Endometriosis berkembang dengan prinsip yang sama. Proses hanya berbeda dalam hal itu, dengan perkembangan patologi ini, fokus terletak di luar rahim. Mereka terlokalisasi di ovarium, peritoneum, rongga panggul, dan kadang-kadang bahkan meluas ke persendian, paru-paru dan usus. Perubahan seperti itu menyebabkan munculnya manifestasi klinis yang khas..

Mustahil untuk mengatakan dengan tegas bahwa lebih buruk penyakit mana yang dapat menyebabkan lebih banyak kerusakan pada tubuh. Kedua penyakit ini dipicu oleh gangguan hormonal dan bermanifestasi dalam bentuk proliferasi patologis sel endometrium.

Apa persamaan penyakitnya?

Patologi memiliki karakteristik serupa berikut:

• penyebab perkembangan adalah produksi estrogen yang intensif;
• ada pertumbuhan berlebih dari endometrium;
• pada tahap awal pengobatan, obat hormon digunakan;
• kerusakan siklus menstruasi dicatat;
• dengan tidak adanya pengobatan yang tepat, patologi menjadi kronis dan sering berulang.

Dalam hal ini, diagnosis adenomiosis dilakukan dengan melakukan pemeriksaan histologis. Dalam kasus endometriosis, metode ini tidak efektif.

Diagnosis adenomiosis dan endometriosis

Dalam kebanyakan kasus, endometriosis pada tahap awal perkembangan tidak menunjukkan gejala, itulah sebabnya sulit untuk mengenali penyakitnya. Selain itu, manifestasi klinis dari patologi ini sebagian besar serupa. Gejala yang sama juga ditemukan pada penyakit lain di rahim. Untuk alasan ini, diagnosis banding dilakukan..

Diagnosis adenomiosis

Anda dapat mencurigai perkembangan patologi dengan munculnya gejala yang khas. Tanda-tanda utama adenomiosis meliputi:

• rasa sakit saat keintiman;
• aliran menstruasi yang berat;
• Nyeri diucapkan selama menstruasi.

Selain itu, peningkatan ukuran organ genital dapat ditentukan dengan palpasi. Untuk mengidentifikasi lesi, pemeriksaan ultrasonografi organ panggul atau pencitraan resonansi magnetik dilakukan..

Bentuk Adenomyosis

Menurut jenis formasi endometrioid pada organ yang terkena, focal, nodal dan difus dari adenomiosis dibedakan..

Neoplasma fokal memiliki ukuran yang relatif kecil dan seringkali tidak menimbulkan rasa tidak nyaman. Dalam kasus perkembangan bentuk difus, area-area signifikan dari lapisan uterus terpengaruh. Dengan pembentukan nodular, secara visual mirip dengan fibroid.

Hasil patologi dalam beberapa tahap, berbeda dalam keparahan:

• formasi tunggal pada permukaan endometrium;
• lesi meluas ke miometrium, tetapi tidak lebih dari setengah dalamnya;
• banyak perkecambahan sel endometrioid di miometrium;
• kerusakan pada seluruh ketebalan miometrium dan organ-organ yang berdekatan.

Diagnosis endometriosis

Cukup sulit untuk mendiagnosis endometriosis. Ini disebabkan oleh fakta bahwa lokasi endometriosis pada awalnya tidak diketahui. Pada tahap awal perkembangan penyakit, gambaran klinis terhapus. Seringkali ditemukan selama pemeriksaan pada wanita yang mencari bantuan dari dokter karena masalah dengan konsepsi. Metode diagnostik utama untuk endometriosis adalah USG, histeroskopi, dan laparotomi.

Apa prognosis untuk adenomiosis?

Sebagai aturan, setelah eksisi endometrium yang terkena, fungsi reproduksi sepenuhnya pulih. Prognosisnya baik. Konsekuensi ireversibel hanya mungkin terjadi dengan inisiasi terapi yang tidak tepat waktu, ketika area besar organ genital terpengaruh. Dalam hal ini, gunakan pengangkatan rahim.

Apa prognosis untuk endometriosis?

Kemungkinan hasil yang menguntungkan secara langsung tergantung pada tahap perkembangan penyakit di mana pengobatan dimulai. Dengan diagnosis tepat waktu dan program terapi yang tepat, sistem reproduksi sepenuhnya dipulihkan.

Jika fokus endometriosis menyebar jauh di luar rahim, prognosisnya mungkin mengecewakan. Selain itu, patologi ini cenderung sering kambuh. Karena alasan ini, dalam proses pemberantasan penyakit, pendekatan terpadu tidaklah kecil pentingnya..

Adenomyosis dan endometriosis: perbedaan dalam pengobatan penyakit

Etiologi patologi ini identik, karena alasan ini metode terapi serupa. Mereka menggunakan perawatan konservatif, bedah atau kombinasi. Dokter memilih taktik secara individual, dengan mempertimbangkan tingkat kerusakan rahim dan rongga panggul, lokasi fokus patologis dan usia wanita..

Terapi obat ditujukan terutama untuk menormalkan kadar hormon. Untuk tujuan ini, dana dari kelompok KOK ditentukan. Sebagai obat tambahan, obat imunomodulasi, analgesik, dan antiinflamasi digunakan. Intervensi bedah dilakukan dengan laparoskopi..

Jika ada faktor risiko tertentu, maka dokter dapat membuat keputusan radikal - pengangkatan organ genital. Paling sering, langkah-langkah tersebut dibenarkan dalam pengobatan stadium lanjut patologi.

Apakah mungkin hamil dengan endometriosis dan adenomiosis?

Endometriosis dan adenomiosis sering menyebabkan infertilitas. Dengan adenomiosis, konsepsi dimungkinkan, tetapi karena kontraksi uterus yang sering terjadi, ada risiko tinggi keguguran spontan atau persalinan lebih cepat dari jadwal..

Kehamilan dengan perkembangan adenomiosis dan endometriosis menjadi tidak mungkin karena kerusakan pada organ internal sistem genitourinari. Seringkali, obstruksi tuba falopi dan timbulnya adhesi dicatat. Perubahan seperti itu mengarah pada fakta bahwa sel telur janin tidak mampu menembus ke dalam rongga organ genital.

Salah satu gejala utama endometriosis dianggap sebagai pelanggaran siklus menstruasi yang disebabkan oleh perubahan latar belakang hormon. Akibatnya, ovulasi mungkin tidak ada, dan pembuahan menjadi tidak mungkin..

Alasan untuk pengembangan endometriosis dan adenomiosis terletak pada kelainan hormon dan proliferasi endometrium yang berlebihan. Perbedaan antara patologi ini terletak pada lokasi lesi. Kedua penyakit dapat menyebabkan infertilitas dan membutuhkan perawatan tepat waktu..

Adenomyosis endometriosis uterus

Terima kasih, kami akan menghubungi Anda kembali dalam 1 jam selama jam kerja
(dari 8 hingga 21 waktu Moskow).

Perjanjian Pengguna ini adalah dokumen publik dari administrator situs www.puchkovk.ru (selanjutnya disebut sebagai Administrator) dan menentukan prosedur untuk digunakan oleh pengunjung (selanjutnya disebut sebagai Pengunjung) dari situs web www.puchkovk.ru yang dimiliki oleh Administrator dan pemrosesan, penyimpanan, dan penggunaan informasi lain yang diterima oleh Administrator dari Pengunjung di situs Administrator. Administrator situs dapat mengubah Perjanjian Pengguna ini kapan saja tanpa pemberitahuan kepada Pengunjung Situs.

• Pengunjung ke situs, meninggalkan informasi apa pun yang berkaitan langsung atau tidak langsung dengan individu tertentu atau ditentukan (selanjutnya disebut sebagai Data Pribadi), mengkonfirmasi bahwa ia telah membaca Perjanjian Pengguna ini dan setuju dengan itu.
• Sehubungan dengan semua Data Pribadi yang dilaporkan, Pengunjung memberi Administrator izin penuh untuk pemrosesan mereka.
• Administrator situs menjamin Pengunjung bahwa pemrosesan dan penyimpanan Data Pribadi Pengunjung yang diterima akan dilakukan sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Federal tanggal 27 Juni 2006 No. 152-FZ “Tentang Data Pribadi”.
• Pengunjung situs memahami dan menyetujui bahwa penyediaan informasi apa pun kepada Administrator yang tidak ada kaitannya dengan tujuan situs dilarang. Informasi tersebut dapat berupa informasi mengenai keadaan kesehatan, kehidupan intim, kebangsaan, agama, politik, kepercayaan filosofis dan lainnya dari Pengunjung, serta informasi yang bersifat komersial, perbankan, dan rahasia lain Pengunjung ke situs.
• Administrator menjamin kepada Pengunjung bahwa ia menggunakan Data Pribadi yang diterima dari Pengunjung secara eksklusif untuk tujuan yang dibatasi oleh pemasaran, periklanan, tujuan informasi dari Administrator, serta untuk analisis dan penelitian Pengunjung Situs Web, serta untuk menyediakan barang atau jasa yang berlokasi langsung atau tidak, untuknya. di situs Administrator.
• Pengunjung sesuai dengan Bagian 1 Seni. 18 Undang-Undang Federal "Tentang Iklan" memberi Administrator izin untuk menerima pesan iklan pada informasi kontak yang ditentukan.
• Pengunjung bertanggung jawab atas pelanggaran hukum saat menggunakan situs Administrator.
• Administrator tidak memikul tanggung jawab jika terjadi pelanggaran hukum oleh Pengunjung, termasuk, tidak menjamin bahwa konten situs memenuhi tujuan Pengunjung Situs..
• Pengunjung situs sepenuhnya bertanggung jawab jika hak dan kepentingan sah pihak ketiga dilanggar ketika menggunakan situs Administrator, oleh Pengunjung..
• Administrator memiliki hak untuk melarang penggunaan situs oleh Pengunjung, jika ada alasan hukum.

Endometriosis dan adenomiosis

Dalam praktik ginekologis, kondisi patologis seperti endometriosis mengambil salah satu tempat utama di antara insiden bola reproduksi. Paling sering, patologi seperti itu didiagnosis pada wanita yang berubah karena infertilitas, pelanggaran siklus ovarium-menstruasi atau menstruasi yang menyakitkan ke dokter kandungan-ginekolog.

Adenomyosis dan endometriosis: apa bedanya?

Adenomyosis adalah jenis endometriosis yang mempengaruhi organ reproduksi wanita (uterus). Yaitu, adenomiosis adalah proliferasi sel endometrioid di tempat atipikal untuk lokalisasi mereka. Yaitu, di miometrium uterus, di lapisan submukosa, serta di lapisan serosa uterus.

Adenomiosis uterus (endometriosis): penyebab pembentukan heterotopia endometrioid.

1. Intervensi bedah pada rahim. Kelompok alasan ini termasuk operasi caesar, miomektomi konservatif..
2. Manipulasi intrauterin dalam bentuk kuretase, aborsi dilakukan oleh kuretase akut.
3. Salah satu penyebab paling umum dari perkembangan adenomiosis adalah adanya lesi infeksi pada saluran kemih, sistem reproduksi..
4. Ketidakseimbangan hormon memainkan peran penting dalam penyebab heterotopia endometrioid..
5. Predisposisi genetik terhadap terjadinya pengaturan atipikal sel endometrium memainkan peran potensial dalam perkembangan penyakit ini..
6. Faktor stres tidak mengecualikan pengaruhnya terhadap perkembangan kondisi seperti adenomiosis.

Derajat adenomiosis

Ada beberapa derajat adenomiosis, yaitu 4.

• Derajat pertama adenomiosis adalah penyebaran sel endometrioid ke lapisan submukosa endometrium.
• Tingkat kedua adenomiosis adalah penyebaran sel endometrium ke miometrium dengan kurang dari setengah ketebalannya.
• Tingkat ketiga ditandai dengan keterlibatan seluruh miometrium atau lebih dari setengahnya.
• Dan tahap keempat penyebaran heterotopia endometrioid ditandai dengan transisi mereka ke membran serosa organ reproduksi wanita..

Klasifikasi adenomiosis menurut jenis lesi juga dibedakan..

1. Endometriosis difus adalah kekalahan miometrium oleh sel-sel endometrium yang menyebar merata ke seluruh ketebalan lapisan..
2. Endometriosis fokal adalah adanya fokus tertentu pada lapisan otot.
3. Adenomiosis nodular - pembentukan fokus nodal pada lapisan otot, yang dapat dikacaukan dengan nodus miomatosa.

Gejala adenomiosis

Adenomyosis dapat memiliki arah asimtomatik dan menyebabkan ketidaknyamanan yang cukup nyata, yang meninggalkan bekas pada kualitas hidup seorang wanita. Gejala-gejala ini mungkin termasuk:

• Cokelat gelap, cokelat keluar menjelang haid, dan juga setelahnya.
• Sindrom pramenstruasi yang cukup jelas, dan selama menstruasi, cukup menarik, rasa sakit di perut bagian bawah.
• Dispareunia - hubungan seksual yang menyakitkan juga bisa menjadi gejala adenomiosis.
• Karena gangguan hormonal pada adenomiosis, mungkin juga ada pelanggaran siklus ovarium-menstruasi.
• Infertilitas adalah alasan paling umum mengapa wanita beralih ke dokter kandungan-ginekologi untuk mendapatkan bantuan dengan adenomiosis.
• Rahim yang membesar, yang bisa disertai dengan sering buang air kecil atau buang air besar.
• Patologi kehamilan dalam bentuk ancaman aborsi, ancaman kelahiran prematur juga dapat menunjukkan pembentukan adenomiosis.

Diagnosis proses patologis

Langkah pertama dalam diagnosis adenomiosis adalah banding ke dokter kandungan-ginekologi dan ginekologis.

Menurut ketersediaan bukti, dokter dapat meresepkan kolposkopi - pemeriksaan serviks di bawah mikroskop menggunakan peningkatan ganda..

Pemeriksaan USG juga dilakukan sebelum hari dugaan menstruasi, yang memungkinkan kita untuk mengidentifikasi tanda-tanda echographic dari adenomiosis.

Metode penelitian invasif termasuk histeroskopi, yang memungkinkan Anda memvisualisasikan rongga rahim, dan histerosalpingografi akan membantu menentukan patensi tuba falopi..

Terapi adenomiosis

Di antara metode untuk mengobati endometriosis, seseorang dapat membedakan taktik perawatan konservatif, serta bedah.

Metode pengobatan konservatif termasuk obat hormonal. Ini termasuk kontrasepsi oral kombinasi, agonis hormon pelepas gonadotropin, persiapan progesteron.

Di hadapan proses yang luas, operasi laparoskopi untuk menghilangkan fokus adenomiosis dapat diindikasikan, dan dengan kerusakan yang luas, taktik pengangkatan rahim dapat dipilih. Dalam beberapa kasus, elektrokoagulasi fokus endometriosis dapat digunakan..

Endometriosis uterus: gejala dan pengobatan

Penyakit endometrioid (endometriosis) adalah proses proliferasi jaringan jinak yang mirip dengan endometrium di luar rongga rahim.

Endometriosis uterus atau adenomiosis adalah perkecambahan dan reproduksi jaringan yang mirip dengan endometrium di berbagai bagian lapisan otot dinding rahim.

1. Apa itu endometriosis uterus?
2. Kode ICD-10
3. Penyebab penyakit
4. Jenis dan tahapan endometriosis uterus
5. Gejala dan tanda-tanda penyakit
6. Diagnosis penyakit Cara mengobati endometriosis uterus:
7. Perawatan hormon
8. Operasi
9. Perawatan non-hormon dan fisioterapi
10. Program kehamilan dan IVF untuk adenomiosis
11. Pencegahan penyakit
12. ethnoscience

Pada adenomiosis, "implan" endometrioid, mirip dengan komponen kelenjar dan stromal dari lapisan basal mukosa, dimasukkan ke dalam miometrium pada berbagai kedalaman, menyebabkan deformasi dan peradangan jaringan di sekitarnya..

Endometriosis uterus - apa itu??

Endometriosis uterus, adenomiosis, endometriosis internal, endometriosis uterus - semua ini adalah satu dan penyakit yang sama.

Baru-baru ini, endometriosis uterus dianggap sebagai varian khusus, independen dari penyakit endometrioid.

Endometriosis uterus dalam struktur endometriosis. Adenomyosis dalam klasifikasi endometriosis

Rekening endometriosis genital hingga 95% dari semua kasus. Endometriosis uterus sering dikombinasikan dengan mioma uterus dan hiperplasia endometrium.

Endometriosis uterus: kode ICD-10

N80.0 Uterine endometriosis (adenomyosis)

Penyebab penyakit

Masih belum ada sudut pandang tunggal tentang penyebab endometriosis uterus. Sejak akhir abad ke-20, peran penting telah ditetapkan untuk faktor genetik, yaitu kecenderungan bawaan untuk perkembangan penyakit.

Tautan kunci dan pemicu adenomiosis dewasa ini dipertimbangkan kerusakan mekanis pada zona transisi miometrium (Junctional Zone, JZ).

Zona transisi (JZ) atau miometrium subendometrium adalah lapisan perbatasan yang terletak tepat di bawah mukosa uterus miometrium. Biasanya, ketebalan JZ pada wanita usia subur tidak melebihi 2-8 mm.

Terbukti bahwa selama aborsi, terutama dilakukan dengan menggunakan kuretase (kuretase), mengambil biopsi endometrium atau prosedur ginekologis, bedah lainnya, batas antara endo- dan miometrium dapat dihancurkan. Ini memfasilitasi masuk dan kelangsungan hidup komponen endometrium dalam kondisi baru..

Namun, pembentukan lebih lanjut dan pertumbuhan progresif fokus endometrioid pada lapisan otot rahim hanya mungkin dengan latar belakang kontrol kekebalan yang melemah dan pelanggaran status hormonal seorang wanita. Endometriosis uterus adalah proses patologis multifaktorial yang kompleks.

Mekanisme perkembangan endometriosis uterus Lingkaran patologis adenomiosis Faktor risiko endometriosis uterus

• Predisposisi genetik (bentuk "keluarga" endometriosis).
• Kuretase uterus.
• Penggunaan jangka panjang alat kontrasepsi intrauterin (IUD).
• Proses inflamasi pada mukosa uterus.
• Pelanggaran kekebalan: lokal dan / atau umum.
• Ketidakseimbangan hormon lokal: peningkatan sintesis regional estrogen (hiperestrogenia lokal), penurunan sensitivitas terhadap progesteron dalam fokus endometriosis.
• Faktor lingkungan dan sosial yang merugikan.
• Stres kronis.

Jenis endometriosis uterus

Ada beberapa jenis (bentuk) adenomiosis:

• Diffuse (hingga 80% kasus).
• Nodus difus (sekitar 10%).
• Focal (hingga 7%).
• Nodal (hingga 3%).

Dengan pembentukan rongga endometrioid pada miomercy, mereka berbicara tentang endometriosis kistik.

Tingkat endometriosis uterus

Menurut klasifikasi modern (L. V. Adamyan), endometriosis difus internal, tergantung pada kedalaman lesi, dibagi menjadi 4 derajat (tahapan):

• Ι derajat (tahap) adenomiosis - proses patologis terbatas pada submukosa dan zona transisi.
• ΙΙ derajat (tahap) - proses meluas ke miometrium, tetapi tidak mencapai membran uterus eksternal (serosa).
• ΙΙΙ derajat (tahap) - seluruh miometrium, hingga membran serosa uterus, terlibat dalam proses penyakit.
• DegreeV derajat (tahap) - proses patologis melampaui uterus, mempengaruhi organ dan jaringan lain.

Kombinasi adenomiosis dengan endometriosis genital eksternal diamati pada 70% kasus.

Apa itu endometriosis rahim yang berbahaya:

• Kualitas hidup dan kecacatan menurun.
• Perkembangan anemia sekunder yang berat dan mengancam jiwa.
• Infertilitas.
• Keganasan (keganasan).

Kemampuan fokus endometrioid untuk "menyaring" (menyusup) ke dalam jaringan di sekitarnya, kecenderungan pertumbuhannya pada organ yang jauh, tidak adanya kapsul jaringan ikat di sekitar area patologis - semua ini membawa endometriosis uterus ke proses tumor.

Penyakit ini dibedakan dari tumor yang sebenarnya dengan tidak adanya atypia seluler yang jelas dan ketergantungan dari manifestasi klinis penyakit pada fungsi menstruasi. Di mana kemungkinan transformasi endometriosis ganas tidak dapat disangkal.

Gejala endometriosis uterus

• Nyeri di daerah panggul dan punggung bawah. Dalam kebanyakan kasus, intensitas nyeri dikaitkan dengan siklus menstruasi: selama menstruasi, itu maksimum.

Tidak seperti yang kadang-kadang terjadi (periodik) nyeri "bulanan", nyeri dengan endometriosis rahim selama menstruasi selalu terjadi dan diamati secara teratur selama 6 bulan atau lebih berturut-turut.

- menarik, menjahit, memotong... variabel; perut bagian bawah, punggung bawah;

- konstan: dari ringan ke intens.

- mengintensifkan pada menjelang menstruasi;

- Nyeri saat menstruasi dapat menyerupai gambaran perut akut, disertai kembung, perut kembung.

Tanda-tanda endometriosis uterus

Salah satu tanda penyakit yang paling umum dan satu-satunya alasan pasien pergi ke dokter adalah infertilitas. Keguguran (keguguran spontan, keguguran) sering mendahului perkembangan gejala klinis khas endometriosis (nyeri, "cokelat memulas", menstruasi berat)..

Nyeri, meskipun merupakan gejala penyakit yang sering tetapi subyektif - setiap wanita mengevaluasi intensitas dan / atau signifikansi sindrom nyeri dengan cara yang berbeda..

Kadang-kadang tanda pertama yang diduga adenomiosis adalah menstruasi yang melimpah dan berkepanjangan (hiperpolymenorea).

Tanda-tanda endometriosis internal Kembali ke daftar isi

Diagnosis endometriosis uterus

Dalam pemeriksaan ginekologis bimanual, tanda klinis adenomiosis mungkin berupa peningkatan ukuran uterus, terutama diekspresikan pada malam menjelang menstruasi..

Rahim bulat - tanda adenomiosis difus.
Rahim tuberosa adalah tanda bentuk nodular dari adenomiosis.

Bentuk kecil adenomiosis (fokus endometrioid 2. Ultrasonografi transvaginal

Pencitraan USG (ultrasound) saat ini tetap menjadi metode yang paling terjangkau dan cukup informatif untuk diagnosis adenomiosis.

Tanggal optimal untuk ultrasound dengan dugaan adenomyosis:
- pada fase kedua dari siklus menstruasi, lebih disukai pada saat menjelang menstruasi.
- Kontrol USG dilakukan segera setelah akhir menstruasi.

Tanda-tanda ultrasonik klinis endometriosis uterus:

Adenomyosis Ι derajat (bentuk kecil endometriosis):

• Zona tubular anechoic hingga 1,0 cm, terletak dari endometrium ke miometrium.
• Struktur oval hipo dan anekogenik kecil hingga 0,2 cm di lapisan basal endometrium.
• Ketidakrataan, gerigi, kekasaran lapisan basal endometrium; cacat endometrium lainnya.
• Daerah kecil (hingga 0,3 cm) peningkatan echogenisitas di zona transisi miometrium.
• Ketebalan dinding rahim: normal, mendekati normal.

Adenomyosis ΙΙ derajat:

• Pada lapisan miometrium subendometrium, zona peningkatan echogenisitas tidak homogen dari berbagai ukuran dengan isi inklusi anekogenik bulat dengan diameter 0,2-0,5 cm.
• Ketebalan dinding rahim sedikit melebihi batas atas normal.
• Dinding rahim menebal secara tidak merata, dengan perbedaan hingga 0,4 cm atau lebih dalam hubungannya satu sama lain.

Adenomyosis ΙΙΙ derajat:

• Rahim diperbesar.
• Dinding rahim menebal tidak merata.
• Di miometrium: zona peningkatan echogenisitas tidak homogen, menempati lebih dari setengah ketebalan dinding rahim. Pita echogenisitas tinggi dan sedang.
• Di daerah peningkatan echogenisitas, banyak inklusi anechogenik dan rongga berbagai bentuk, berukuran diameter 2,0 - 4,0 cm.
• Pengurangan ketebalan endometrium yang signifikan.

Adenomiosis fokal nodular:

• Zona bulat peningkatan echogenisitas dengan inklusi atau rongga anekogenik kecil (0,2-0,4 cm) didefinisikan di dinding uterus.
• M-echo deformation (dengan susunan submukosa node endometrioid).
• Perubahan ukuran uterus dan ketebalan dinding rahim tergantung pada ukuran dan jumlah nodul.

Metode tambahan untuk diagnosis endometriosis uterus

CT, hysterosalpingoscopy (-graphy) dan laparoscopy bukan metode pilihan untuk diagnosis adeomyosis. Studi-studi ini dilakukan sesuai dengan indikasi individu..

MRI adalah metode yang paling akurat untuk mendiagnosis penyakit endometrioid. Tetapi dalam kasus adenomiosis, signifikansi MRI sebanding dengan USG transvaginal yang dilakukan pada malam menjelang menstruasi.

MRI diresepkan untuk indikasi individu, untuk mengecualikan / mengkonfirmasi kombinasi adenomiosis dengan berbagai bentuk genital eksternal dan / atau endometriosis ekstragenital, jenis lain dari penyakit proliferatif jinak dan / atau ganas. Dengan bantuan MRI, ini menentukan lokalisasi tepat fokus endometrioid.

2. CDC - pemetaan Doppler warna.

Ini adalah studi tentang aliran darah uterus..
Heterotopoid endometrioid adalah formasi avaskular, mereka tidak mengungkapkan zona pertumbuhan pembuluh darah baru. Indeks resistansi dalam fokus endometriosis meningkat dengan bertambahnya proses patologis.

Memungkinkan Anda memvisualisasikan tanda-tanda adenomiosis, membuat biopsi yang bertujuan untuk area yang mencurigakan.

Tanda-tanda histoskopi endometriosis uterus:

• Rongga rahim cacat.
• Pada mukosa merah muda pucat, crypts merah gelap terlihat - mulut "bagian" endometrioid dari berbagai ukuran. Darah merah gelap mungkin keluar dari mereka..

Kuretase diagnostik terpisah dari endometrium dengan pemeriksaan histologis lebih lanjut dari jaringan yang diangkat untuk menentukan endometriosis uterus tidak memiliki nilai diagnostik yang hebat (bagaimanapun, fokus endometriotik terletak pada ketebalan miometrium). Kuretase di bawah kendali histeroskopi dilakukan untuk mengidentifikasi / mengecualikan kombinasi adenomiosis dengan kanker rahim, hiperplasia endometrium atipikal. Ini penting untuk memilih taktik yang tepat untuk perawatan lebih lanjut..

Diagnosis instrumental endometriosis uterus 4. Histeroskopi dan histologi bedah.

Verifikasi histologis adenomiosis dilakukan setelah histeroresektoskopi. Selama operasi endoskopi invasif minimal yang dilakukan oleh akses vagina, jaringan endometrium diambil bersama dengan situs miometrium. Kemudian jaringan yang diangkat diperiksa di bawah mikroskop (pemeriksaan histologis) dan diagnosis yang akurat dibuat..

Standar Emas untuk diagnosis bentuk endometriosis eksternal
dengan 4 tahap adenomiosis, laparoskopi tetap. Operasi diagnostik dan perawatan ini dilakukan dengan memasukkan peralatan endoskopi ke dalam rongga perut melalui tusukan dinding perut..

Cara mengobati endometriosis uterus

Pengobatan adenomiosis tetap merupakan masalah ambigu yang kompleks, murni untuk setiap pasien, untuk setiap kasus penyakit tertentu..

Pengobatan endometriosis internal

Perawatan hormon endometriosis uterus

Berbicara tentang efektivitas pengobatan hormonal, Anda perlu tahu bahwa tidak ada skema terapi obat yang mengarah ke penyembuhan total dan tidak menghilangkan kemungkinan kekambuhan endometriosis..

Efek dari perawatan hormon bersifat sementara - setelah penghentian obat, penyakit ini secara bertahap dapat kembali.

Dalam kasus endometriosis uterus asimptomatik, tanda USG penyakit ini bukan indikasi terapi hormon.

Dengan adenomyosis asimptomatik pada derajat 1-2, "taktik menunggu" disarankan, yaitu pasien tidak menerima perawatan hormonal, tetapi dipantau secara dinamis. Menurut indikasi, penguatan umum dan fisioterapi, terapi imunokoreksi, antioksidan dan antiinflamasi dapat ditentukan (lihat di bawah).

Tujuan terapi hormon:

• Mengurangi ukuran fokus endometriosis.
• Mengurangi keparahan gejala penyakit.
• Mengurangi risiko operasi dan / atau operasi ulang.
• Pertarungan melawan hiperestrogenia, stabilisasi latar hormonal.
• Pencegahan perkembangan penyakit dan kekambuhan.
• Pelestarian kesuburan (fungsi reproduksi).

Obat untuk endometriosis uterus terutama ditujukan pada pasien yang tertarik pada kehamilan di masa depan..

Terapi hormon didasarkan pada peran signifikan faktor endokrin dalam perkembangan penyakit endometrioid. Ini dilakukan tanpa adanya kontraindikasi dan efek samping. Awalnya, pengobatan diresepkan selama 3 bulan. Kemudian evaluasi efektivitasnya dan, jika berhasil, perpanjang selama 6-9 bulan. Dalam hal hasil yang tidak memuaskan, penggantian obat atau perawatan bedah diindikasikan..

Obat hormonal tahap pertama dengan endometriosis uterus

1. Progestogen oral.
Monoterapi dengan obat-obatan seperti progesteron dipertimbangkan cukup efektif dengan adenomiosis. Progestogen diresepkan terus menerus, dalam dosis cukup tinggi selama 3-6 bulan atau lebih. Frekuensi efek samping secara signifikan lebih rendah daripada A-GnRH (lihat di bawah).

Pil endometriosis uterus

/ konsultasi dokter diperlukan /

2. KOK - kontrasepsi oral kombinasi.
Mereka digunakan untuk mengurangi rasa sakit (menghilangkan nyeri panggul) terkait dengan endometriosis uterus pada wanita yang tidak tertarik pada kehamilan. Dengan dysmenorrhea (hyperpolymenorrhea), COCs diresepkan secara terus menerus. Efektivitas obat ini dalam pengobatan endometriosis rendah.. Lebih sering mereka diresepkan sebagai terapi pemeliharaan pasca operasi untuk mencegah kekambuhan penyakit..
Obat pilihan untuk pengobatan endometriosis adalah Janine.

Obat COC dikontraindikasikan pada wanita dengan migrain adenomyosis.

Persiapan hormon tahap kedua dengan endometriosis uterus

1. Agonis hormon pelepas gonadotropin (A-GnRH)
/ konsultasi dokter diperlukan /

Pengobatan dengan obat A-GnRH dianggap sebagai "standar emas" untuk terapi obat endometriosis.

A-GnRH digunakan untuk mengobati endometriosis uterus yang parah. Terhadap latar belakang mengambil dana ini pada wanita, menstruasi berhenti (ada "pseudomenopause akibat obat"). Setelah penghentian obat, siklus menstruasi dipulihkan dengan sendirinya. Tingkat kekambuhan endometriosis 5 tahun setelah akhir perjalanan A-GnRH mencapai sekitar 50%.

Terapi A-GnRH jangka panjang (lebih dari 6 bulan) dimungkinkan, tetapi selalu dengan kedok terapi penggantian hormon (HRT) "kembali" dengan estrogen dan progesteron. Perawatan khusus untuk endometriosis ini dipertimbangkan cukup efektif.

2. Progestogen parenteral.

• Depot medroksiprogesteron asetat (Depo-Provera) - disuntikkan di bawah kulit pada 104 mg setiap 12 minggu.

Kemanjuran progestogen parenteral sebanding dengan A-GnRH. Tetapi penggunaan jangka panjang dari keduanya tidak diinginkan karena efek negatif pada kepadatan mineral tulang (risiko osteoporosis).

Kerugian yang signifikan dari pengobatan progestogen adalah perdarahan yang sangat besar (perdarahan uterus disfungsional yang terjadi sebagai respons terhadap stimulasi endometrium progesteron). Karena itu, lebih disarankan untuk menyuntikkan obat langsung ke dalam rahim, dalam bentuk IUD.

3. Alat kontrasepsi hormonal LNG-IUD Mirena:
Sistem intrauterin yang melepaskan Levonorgestrel direkomendasikan untuk pengobatan adenomiosis pada wanita yang tidak tertarik pada kehamilan.
Mirena Kinerja Tinggi dibuktikan oleh lembaga Kementerian Kesehatan dan Sosial. Layanan USFDA.
Durasi penggunaan 5 tahun.

4. Antigonadotropin untuk pengobatan endometriosis:

• Gestrinone (Nemestran)
• Danazole (Danol, Danoval)

Obat-obatan ini saat ini jarang diterapkan karena efek samping yang sering disebabkan oleh efek androgenik (jerawat, seborrhea, pertumbuhan rambut tipe pria, kenaikan berat badan, perubahan suara timbre, penurunan kelenjar susu, dll.)

Perawatan bedah endometriosis uterus

Volume dan metode perawatan bedah endometriosis tergantung pada derajat (stadium) dan bentuk penyakit, serta pada rencana reproduksi pasien (pada keinginan atau keengganannya untuk melahirkan anak di masa depan).

Perawatan bedah radikal dari adenomiosis (pengangkatan total uterus) adalah tindakan yang ekstrem dan dipaksakan, hasil dari keterlambatan diagnosis atau manajemen pasien yang tidak memadai..

Metode bedah

Penggunaan energi bedah (laser, dll.), Metode laparoskopi dan bedah mikro membutuhkan dokter yang berkualifikasi tinggi. Teknologi bedah invasif minimal bagus di tangan yang berpengalaman.

Indikasi untuk pelestarian organ
perawatan bedah konservatif endometriosis uterus:

• Bentuk adenomiosis nodular.

Eksisi nodus endometrioid dan restorasi dinding rahim paling baik dilakukan dengan laparoskopi.

Pembedahan konservatif menyelamatkan rahim dan kesuburan wanita.
Kerugian metode - risiko tinggi kambuh.

Hanya pengangkatan total uterus yang dapat dianggap sebagai metode radikal untuk mengobati endometriosis uterus yang dapat mencegah kekambuhan penyakit - histerektomi.

Indikasi untuk pengangkatan rahim dengan adenomiosis:

• Terapi penggantian hormon.
• Sakit parah.
• Perdarahan uterus (hiperpolymenorea) menyebabkan anemia.
• Bentuk adenomiosis difus dengan gejala klinis berat yang resisten terhadap terapi hormon.
• Kombinasi endometriosis uterus dengan mioma, hiperplasia endometrium, patologi lain dari tubuh dan / atau serviks, terutama jika wanita tersebut tidak ingin memiliki anak di masa depan..
• Gangguan pada organ tetangga.
• Dugaan keganasan.

Perawatan kombinasi endometriosis uterin menggabungkan perawatan bedah, yang didahului oleh persiapan hormonal (biasanya dengan persiapan A-GnRH), hormonal post-operatif dan terapi anti-relaps.

Pengobatan non-hormonal dari endometriosis uterus

/ konsultasi dokter diperlukan /

Untuk pengobatan nyeri jangka pendek, obat antiinflamasi non steroid (NSAID) dapat digunakan: ibuprofen, ketoprofen, nimesulide, naproxen, dll. Obat-obatan nyeri ini berhasil digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan A-GnRH..

Terapi anti-inflamasi.
NSAID juga digunakan untuk menekan sintesis prostaglandin (zat proinflamasi). Contohnya:

• Indometocinum - di dalam atau dalam bentuk supositoria dubur oleh kursus individu.

• Levamisole (Decaris) - 18 mg sekali sehari. Kursus: 3 hari. Obat tiga hari diulang 4 kali dengan istirahat 4 hari. Perawatan Levamisole dilakukan 3-4 kali setahun dengan interval 2 bulan.
• Splenin - 1-2 ml intramuskular setiap hari (atau setiap hari). Kursus: 10 hingga 20 hari.
• Timogen - secara intramuskuler atau subkutan dalam kursus individu.
• Sikloferon - penginduksi interferon endogen - intramuskuler 2 ml per hari. Kursus: dari 8 hingga 29 hari.
• Pentaglobin adalah imunoglobulin yang diperkaya dengan IgM. Ini diberikan secara intravena. Dosis standar: 3-5 mg / kg berat badan. Kursus: 3 hari.

Sediaan enzim memiliki sifat imunomodulasi dan anti-inflamasi:

Mereka ditentukan sesuai dengan indikasi, kursus individu.

Terapi antioksidan
melibatkan perawatan dengan vitamin E, C.

Fisioterapi untuk endometriosis uterus

Fisioterapi yang aman digunakan untuk meredakan nyeri panggul dalam perawatan kompleks endometriosis uterus..

• Arus pulsa frekuensi rendah.
• Magnetoterapi.
• Radiasi ultraviolet gelombang pendek (radiasi KUV).
• Radiasi laser dengan panjang gelombang 620-1300 nm.
• Balneoterapi: mandi radon dan yodium-bromin.
• Hidroterapi: mandi konifera dan bischofite.

Apa yang dilarang:
Dengan endometriosis uterus, fisioterapi berikut ini benar-benar dikontraindikasikan:

• Lumpur penyembuhan.
• Pasir panas, parafin.
• Bathtub: hidrogen sulfida, natrium klorida, terpentin, sulfida.
• USG; arus frekuensi supratonal, ultra-tinggi dan ultra-tinggi; dia- dan inductothermy.
• Pijat tulang belakang lumbosacral.
• Mandi, sauna, solarium, insolasi yang tidak memadai (paparan sinar matahari berlebihan).

Kehamilan dengan endometriosis uterus

Pasien dengan adenomiosis 6-8 kali lebih mungkin menderita komplikasi kehamilan atau infertilitas. Pada saat yang sama, 46% wanita infertil menunjukkan endometriosis..

Mengapa beberapa wanita dengan adenomiosis biasanya melahirkan dan melahirkan anak yang sehat, sementara yang lain tidak, tidak sepenuhnya jelas. Peran yang menentukan dimainkan oleh stabilitas sistem reproduksi individu yang ditentukan secara genetis. Satu hal yang jelas: kehamilan dengan endometriosis uterus tetap merupakan kehamilan berisiko tinggi.

Kemungkinan penyebab keguguran atau keguguran dengan endometriosis uterus:

• Disfungsi endometrium (kegagalan implantasi embrio).
• Disfungsi miometrium.
• Peradangan dan kelainan bentuk rahim.
• Disfungsi peritoneum panggul, perubahan dalam lingkungan peritoneum.
• Pelanggaran sistem hipofisis-ovarium.

Taktik pengobatan infertilitas pada pasien dengan endometriosis uterus tergantung pada stadium adenomiosis.

• Tahap 1 adenomiosis: terapi dilakukan dengan infertilitas yang tidak diketahui asalnya atau dengan infertilitas tuba dan peritoneum (TPB).
• Adenomyosis tahap 2-3: terapi hormon A-GnRH dilakukan.
• Adenomyosis tahap 4: dengan pengobatan apa pun, kemungkinan implantasi ovum, kehamilan, kehamilan dan persalinan diragukan..

Probabilitas kehamilan setelah akhir perjalanan A-GnRH tetap tidak dapat diprediksi. Jika pasien setelah perawatan tidak dapat hamil secara alami, ia diperlihatkan prosedur fertilisasi in vitro.

Endometriosis dan IVF

Sebelum memulai stimulasi gonadotropin (persiapan IVF), pasien dengan adenomiosis menjalani penurunan hormon 3-6 bulan oleh agonis GnRH (protokol A-GnRH).

Sejumlah penulis mengklaim bahwa setelah perawatan awal dengan A-GnRH, keberadaan adenomiosis tidak mempengaruhi frekuensi kehamilan oleh IVF. Yang lain berpikir sebaliknya. Diyakini bahwa dengan penunjukan IVF tepat waktu, terapi pencegahan A-GnRH tidak dapat dilakukan sama sekali.

Keefektifan IVF dalam endometriosis uterus

Dengan endometriosis parah pada rahim tahap 4, surrogacy direkomendasikan.

Pencegahan endometriosis uterus

Obat tradisional dan endometriosis

Ini digunakan untuk banyak penyakit ginekologi, termasuk adenomiosis.
Bertindak:
Imunomodulator, adaptogen anti-stres.
Cara Penggunaan:
1 sendok makan rumput kering tuangkan 1 gelas air mendidih dan bersikeras selama 20 menit. Minum 1/3 cangkir infus 3 kali sehari.
Kursus ini 28 hari. Jangan gunakan saat menstruasi.

Metode rakyat atau. Echinacea purpurea

Bertindak:
Imunostimulan.
Tidak direkomendasikan untuk alergi. Dengan penyakit autoimun dan patologi hati, gunakan dengan hati-hati.
Cara Penggunaan:
2 sendok teh akar Echinacea hancur tuangkan 2 gelas air mendidih. Bersikeras 40 menit. Minumlah seperti teh di siang hari.

Bertindak:
Biostimulator, imunomodulator.
Cara Penggunaan:
0,2-0,5 g 1-2 kali sehari dengan perut kosong. Minumlah dengan sedikit air atau susu. 30 hari saja.

Obat kompleks Remens
Bertindak:
Pengobatan simtomatik algodismenorea, PMS. Efek anti-inflamasi.
Cara Penggunaan: 10 tetes 3 kali sehari 30 menit sebelum makan.
2-3 bulan saja.